Khawar Abbas

متخصص طبي ومتخصص في التأمين بمؤهلين مزدوجين، يمتلك أكثر من 7 سنوات من الخبرة في الجمع بين الطب السريري وعمليات التأمين الصحي. سجل حافل في إدارة محافظ الرعاية الصحية للشركات (ولا سيما العمليات الميدانية في Nestle)، وتحسين تسويات مطالبات العيادات الخارجية والداخلية، والحد من الممارسات الاحتيالية. يتمتع بكفاءة عالية في تقييم الضرورة الطبية، والإشراف على تخطيط الخروج من المستشفى للتحكم في التكاليف، وتنسيق الحالات المعقدة. معروف بتحقيق الكفاءة التشغيلية وضمان الالتزام الصارم بسياسات التأمين مع الحفاظ على معايير رعاية عالية للمرضى.

مدير مطالبات (ميداني – مصنع Nestle، شيخوبورة) - Adamjee Insurance Company Limited - Sheikhupura, Pakistan

(2020-06 - 2025-12)

• إدارة عمليات التأمين الصحي للشركات في موقع العميل لصالح موظفي Nestlé.
• معالجة مطالبات العيادات الخارجية والداخلية والتحقق منها وتسويتها وفقًا لشروط الوثيقة.
• إجراء موافقات الدخول إلى المستشفى وإقرار خطط العلاج، بما يشمل الإجراءات والفحوصات ومدة الإقامة.
• تقديم الدعم الطبي والتأميني عبر الخط الساخن لأعضاء المؤمَّن عليهم وممثلي الموارد البشرية.
• التنسيق مع المستشفيات والاستشاريين وشركات إدارة الطرف الثالث (TPA) وفرق المطالبات الداخلية لضمان حل الحالات في الوقت المناسب.
• مراجعة الوثائق الطبية والفواتير وخطط العلاج للتأكد من الضرورة الطبية والتحكم في التكاليف.
• الحفاظ على سجلات ومصادر دقيقة والامتثال لمعايير وقت الاستجابة (TAT).
• العمل بوصفه المرجع الطبي والتأميني الأساسي للعميل من الشركات.

طبيب موافقات – المرضى الداخليين (IP) - Adamjee Insurance Company Limited

(2019-09 - 2020-05)

• مراجعة وإقرار دخول المرضى داخلياً والإجراءات والفحوصات ومدة الإقامة وفقًا لشروط الوثيقة.
• تقييم الضرورة الطبية ومبررات التشخيص ومدى ملاءمة العلاج.
• التنسيق مع المستشفيات والأطباء المعالجين بشأن تفويضات الدخول والاستفسارات السريرية.
• ضمان الامتثال لإرشادات التأمين وضبط التكاليف وجودة الرعاية.
• توثيق الموافقات والرفض والتوصيات بدقة ضمن وقت الاستجابة المحدد (TAT).
• معالجة الشكاوى الحرجة المتعلقة بتأخيرات الخدمة أو رفض المطالبات، والحفاظ على مستويات عالية من رضا العملاء.
• التحقق من حدود الوثيقة وأهلية الأعضاء في الوقت الفعلي لمنع الاستخدام غير المصرح به للمزايا.

منسق حالات - Adamjee Insurance Company Limited

(2019-06 - 2019-08)

• التعامل مع استفسارات العملاء والمرضى عبر الخط الساخن للتأمين.
• تقديم التوجيه بشأن تغطية الوثيقة والتفويضات المسبقة وإجراءات المطالبات.
• التنسيق مع المستشفيات ومقدمي الخدمات والفرق الداخلية لحل الحالات.
• تقديم المشورة الطبية ضمن إرشادات التأمين وتصعيد الحالات المعقدة بشكل مناسب.
• ضمان التوثيق الدقيق وحل الحالات في الوقت المناسب.

مدير حالات (طبيب زيارات المستشفيات) - Adamjee Insurance Company Limited

(2018-08 - 2019-05)

• العمل كحلقة وصل بين Adamjee Insurance والفرق الطبية في المستشفيات.
• زيارة المستشفيات لمراجعة الحالات المقبولة وخطط العلاج ومدة الإقامة.
• تقييم الضرورة الطبية والامتثال للوثيقة لصالح المرضى المؤمَّن عليهم.
• التنسيق مع الأطباء المعالجين للحصول على تحديثات الحالات والموافقات وضبط التكاليف.
• تقديم الآراء الطبية لإدارة المطالبات ومراجعة الاستخدام.
• إجراء التحقق الميداني من المرضى المقبولين للحد من مخاطر المطالبات الاحتيالية وانتحال الشخصية.
• مراقبة عمليات تخطيط الخروج من المستشفى لتقليص مدة الإقامة غير الضرورية (LOS) وخفض تكاليف المطالبات.

M.B.B.S - الطب - Xinjiang Medical University (2015)

F.Sc - BISE Sargodha (2009)

الشهادة المتوسطة - BISE Sargodha (2006)