مدير مطالبات (ميداني – مصنع Nestle، شيخوبورة) - Adamjee Insurance Company Limited - Sheikhupura, Pakistan
(2020-06 - 2025-12)
- إدارة عمليات التأمين الصحي للشركات في موقع العميل لصالح موظفي Nestlé.
- معالجة مطالبات العيادات الخارجية والداخلية والتحقق منها وتسويتها وفقًا لشروط الوثيقة.
- إجراء موافقات الدخول إلى المستشفى وإقرار خطط العلاج، بما يشمل الإجراءات والفحوصات ومدة الإقامة.
- تقديم الدعم الطبي والتأميني عبر الخط الساخن لأعضاء المؤمَّن عليهم وممثلي الموارد البشرية.
- التنسيق مع المستشفيات والاستشاريين وشركات إدارة الطرف الثالث (TPA) وفرق المطالبات الداخلية لضمان حل الحالات في الوقت المناسب.
- مراجعة الوثائق الطبية والفواتير وخطط العلاج للتأكد من الضرورة الطبية والتحكم في التكاليف.
- الحفاظ على سجلات ومصادر دقيقة والامتثال لمعايير وقت الاستجابة (TAT).
- العمل بوصفه المرجع الطبي والتأميني الأساسي للعميل من الشركات.
طبيب موافقات – المرضى الداخليين (IP) - Adamjee Insurance Company Limited
(2019-09 - 2020-05)
- مراجعة وإقرار دخول المرضى داخلياً والإجراءات والفحوصات ومدة الإقامة وفقًا لشروط الوثيقة.
- تقييم الضرورة الطبية ومبررات التشخيص ومدى ملاءمة العلاج.
- التنسيق مع المستشفيات والأطباء المعالجين بشأن تفويضات الدخول والاستفسارات السريرية.
- ضمان الامتثال لإرشادات التأمين وضبط التكاليف وجودة الرعاية.
- توثيق الموافقات والرفض والتوصيات بدقة ضمن وقت الاستجابة المحدد (TAT).
- معالجة الشكاوى الحرجة المتعلقة بتأخيرات الخدمة أو رفض المطالبات، والحفاظ على مستويات عالية من رضا العملاء.
- التحقق من حدود الوثيقة وأهلية الأعضاء في الوقت الفعلي لمنع الاستخدام غير المصرح به للمزايا.
منسق حالات - Adamjee Insurance Company Limited
(2019-06 - 2019-08)
- التعامل مع استفسارات العملاء والمرضى عبر الخط الساخن للتأمين.
- تقديم التوجيه بشأن تغطية الوثيقة والتفويضات المسبقة وإجراءات المطالبات.
- التنسيق مع المستشفيات ومقدمي الخدمات والفرق الداخلية لحل الحالات.
- تقديم المشورة الطبية ضمن إرشادات التأمين وتصعيد الحالات المعقدة بشكل مناسب.
- ضمان التوثيق الدقيق وحل الحالات في الوقت المناسب.
مدير حالات (طبيب زيارات المستشفيات) - Adamjee Insurance Company Limited
(2018-08 - 2019-05)
- العمل كحلقة وصل بين Adamjee Insurance والفرق الطبية في المستشفيات.
- زيارة المستشفيات لمراجعة الحالات المقبولة وخطط العلاج ومدة الإقامة.
- تقييم الضرورة الطبية والامتثال للوثيقة لصالح المرضى المؤمَّن عليهم.
- التنسيق مع الأطباء المعالجين للحصول على تحديثات الحالات والموافقات وضبط التكاليف.
- تقديم الآراء الطبية لإدارة المطالبات ومراجعة الاستخدام.
- إجراء التحقق الميداني من المرضى المقبولين للحد من مخاطر المطالبات الاحتيالية وانتحال الشخصية.
- مراقبة عمليات تخطيط الخروج من المستشفى لتقليص مدة الإقامة غير الضرورية (LOS) وخفض تكاليف المطالبات.
