Raquelly Lopes

Enfermeira Auditora com experiência em auditoria em saúde e atuação em saúde suplementar, com foco em operadoras de planos de saúde, análise de elegibilidade, gestão de riscos assistenciais e controle de sinistralidade. Pós-graduada em Auditoria em Serviços de Saúde, com experiência em teleentrevistas clínicas, análise de declaração de saúde, identificação de doenças e lesões pré-existentes (DLP) e aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme diretrizes da ANS. Atuação em auditoria assistencial e análise técnica de solicitações de procedimentos cirúrgicos, terapias medicamentosas e OPME, garantindo conformidade regulatória, qualidade assistencial e sustentabilidade da carteira.

Experiência na análise de indicadores assistenciais, identificação de não conformidades e oportunidades de melhoria, com foco em tomada de decisão baseada em dados, otimização de recursos e continuidade do cuidado. Conhecimento em TUSS, CBHPM, SIMPRO e BRASÍNDICE, com atuação orientada a compliance, prevenção de fraudes e melhoria contínua dos processos em saúde.

Grupo Amil (08/2024 - Atual)

Enfermeira Auditora PL

Auditoria em saúde com foco em operadora de saúde suplementar

• Auditoria em saúde com foco em operadora e saúde suplementar
• Análise de elegibilidade conforme ANS
• Avaliação de DLP e aplicação de CPT
• Teleentrevistas clínicas para validação assistencial e contratual
• Auditoria de procedimentos cirúrgicos, terapias e OPME
• Análise de indicadores assistenciais e sinistralidade
• Identificação de não conformidades e riscos assistenciais
• Elaboração de pareceres técnicos e relatórios gerenciais
• Atuação em compliance regulatório e prevenção de fraudes

Qualicorp (04/2023 - 01/2024)

Enfermeira Auditora JR

Auditoria clínica e análise de elegibilidade em saúde suplementar

• Teleentrevistas clínicas e análise de histórico de saúde
• Avaliação de elegibilidade e riscos assistenciais
• Identificação de não conformidades
• Orientação sobre CPT, portabilidade e carências (ANS)
• Apoio à auditoria médica

Qualicorp (06/2022 - 04/2023)

Analista de Operações

Análise documental e elegibilidade de beneficiários

• Análise documental e elegibilidade
• Aplicação de normativas da ANS
• Mitigação de riscos regulatórios
• Apoio em análise de sinistralidade

Allcare Gestora de Saúde (11/2018 - 03/2022)

Avaliadora Cadastral

Entrevistas clínicas e validação cadastral

• Entrevistas clínicas e validação cadastral
• Análise de risco assistencial
• Prevenção de fraudes
• Relatórios gerenciais e análise de carteira

Hospital Stella Maris (08/2017 - 11/2017)

Enfermeira Assistencial

Assistência enfermagem em ambiente hospitalar

• Triagem e classificação de risco
• Administração segura de medicamentos
• Aplicação da SAE
• Monitoramento clínico e assistência ao paciente

Unimed Guarulhos (08/2012 - 03/0216)

Técnina de Enfermagem

Assistência técnica de enfermagem em diferentes setores

• Assistência em PS, UTI e clínica médica
• Administração de medicamentos
• Monitoramento de sinais vitais
• Controle de infecção hospitalar

Bacharelado in Enfermagem – Universidade UNG (2012 – 2016)

Pós-graduação Lato Sensu - Especialização in Auditoria em serviços de saúde – UNINOVE (2023 – 2024)