Edgar Vega

Profesional del campo de la salud con más de 20 años de experiencia en planes médicos, documentación clínica, ajuste de riesgo, credencialización de proveedores, servicio al proveedor, cumplimiento regulatorio y apoyo a auditorías.

Experiencia trabajando con expedientes clínicos, validación de credenciales, manejo de información confidencial, procesos de Medicare Advantage y coordinación entre planes médicos, proveedores y clínicas. Se distingue por su atención al detalle, conocimiento operacional del sector salud, manejo de documentación sensible y capacidad para apoyar procesos que fortalecen cumplimiento, calidad de cuidado y continuidad operacional.

Representante de Ajuste de Riesgo at PLAN MÉDICO HUMANA (2011-01 – Present)

• Gestionó y controló documentación clínica relacionada con procesos de ajuste de riesgo, asegurando organización, exactitud y cumplimiento con estándares establecidos.
• Administró expedientes de proveedores y clínicas, apoyando la disponibilidad de información requerida para revisiones internas, auditorías y procesos operacionales.
• Verificó documentación y cumplimiento de requisitos establecidos para apoyar la calidad, precisión y consistencia de los expedientes clínicos.
• Sirvió como enlace entre el plan médico, proveedores y clínicas para aclaraciones, seguimiento de documentación y resolución de asuntos relacionados con expedientes.
• Apoyó procesos de auditoría y revisión relacionados con MRA, HEDIS, RADV, AV y PDV, contribuyendo al cumplimiento de requisitos regulatorios y operacionales.
• Mantuvo manejo responsable de información confidencial, siguiendo políticas internas y estándares aplicables al sector salud.

Representante de Credenciales at PLAN MÉDICO MEDICARE Y MUCHO MÁS (2006-01 – 2010-01)

• Procesó solicitudes de ingreso a la red de proveedores y procesos de recredencialización, asegurando cumplimiento con requisitos internos y regulatorios.
• Verificó licencias, permisos, certificaciones, board certification, educación, experiencia e historial de práctica profesional de proveedores.
• Revisó documentación legal, historial disciplinario y evidencia de malpractice insurance para apoyar decisiones de credencialización.
• Mantuvo expedientes de proveedores actualizados, completos y preparados para revisión, auditorías y presentación ante comité.
• Preparó casos de credencialización para evaluación, contribuyendo a procesos de aprobación más organizados y documentados.

Representante de Ventas at PLAN MÉDICO MEDICARE Y MUCHO MÁS (2004-01 – 2006-01)

• Orientó a clientes sobre planes de salud disponibles, beneficios, cobertura y procesos de inscripción.
• Manejó el ciclo de ventas de planes de salud, incluyendo prospección, seguimiento de leads, orientación y cierre de solicitudes.
• Completó solicitudes de inscripción y documentación requerida, asegurando precisión y cumplimiento con procesos establecidos.
• Brindó servicio postventa, seguimiento a clientes y apoyo en la resolución de casos relacionados con cobertura o inscripción.
• Apoyó reportes de desempeño y cumplimiento regulatorio asociados a actividades de ventas y servicio al cliente.

Escuela Superior – Ponce High School (1984-01)